Seguro de Gastos Médicos

POR QUÉ CON ÓSCAR

Criterio legal, no atención genérica

La defensa del asegurado en gastos médicos mayores descansa en una regla que cambia todo el pleito: la preexistencia la prueba la aseguradora. La regulación emitida por la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas — la Circular Única de Seguros y Fianzas — solo permite rechazar una reclamación por padecimiento preexistente cuando la aseguradora cuenta con pruebas documentales: que antes de celebrar el contrato se haya declarado la existencia del padecimiento, que exista un expediente médico con diagnóstico elaborado por médico legalmente autorizado previo a la contratación, o pruebas de laboratorio o gabinete anteriores a la póliza. Los tribunales federales han sostenido, en el mismo sentido, que la aseguradora debe acreditar con prueba idónea que el asegurado tenía conocimiento del padecimiento y lo omitió al llenar el cuestionario de salud. La sospecha, la cronología de los síntomas o la opinión del médico dictaminador de la propia aseguradora no son esa prueba.

El argumento favorito de las aseguradoras para no pagar sin discutir el padecimiento es la rescisión del contrato por omisiones en la declaración del riesgo. El artículo 47 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro faculta a la aseguradora a considerar rescindido el contrato por cualquier omisión o inexacta declaración de los hechos relevantes que se le debieron declarar, aunque no hayan influido en el siniestro. Es una facultad real, pero no un cheque en blanco: presupone que el asegurado conocía el hecho y lo omitió, y en la práctica los cuestionarios de salud los llenan agentes con prisa, con preguntas genéricas que después se pretenden convertir en confesiones. Desmontar una rescisión mal construida — probar que no hubo pregunta expresa, que no hubo diagnóstico conocido, o que la aseguradora conoció el hecho y siguió cobrando primas — es una parte central de este litigio.

Hay un frente más silencioso que las preexistencias: el pago de la prima. Conforme al artículo 40 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro, si la prima o la fracción correspondiente no se paga dentro del término convenido, los efectos del contrato cesan automáticamente; si no se convino plazo, aplica uno de treinta días naturales siguientes al vencimiento. No hace falta que la aseguradora te avise ni que rescinda: el contrato simplemente deja de surtir efectos, y muchos siniestros se pierden por una domiciliación que falló sin que nadie lo notara. Por eso la revisión del caso empieza siempre por el estado de cuenta de primas — y por verificar si la aseguradora siguió cobrando después de la fecha en que ahora dice que el seguro ya no estaba vigente, porque cobrar primas de un contrato que se afirma cesado también se hace valer en juicio.

El tiempo corre en contra: conforme al artículo 81 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro, las acciones derivadas del contrato prescriben en dos años contados desde el acontecimiento que les dio origen — cinco solo en la cobertura de fallecimiento del seguro de vida. La reclamación ante la propia aseguradora y ante CONDUSEF interrumpen esa prescripción, y es una de las razones para presentarlas bien y a tiempo. La asesoría inicial cuesta $2,000 MXN e incluye la revisión de la póliza con sus condiciones generales, la carta de negativa y el cuestionario de salud, con un dictamen claro: si la negativa es reclamable, por qué vía y con qué expectativa realista. Cuando la póliza efectivamente no cubre, se dice con la misma claridad — cobrar por pelear una exclusión válida no es litigio, es venderle esperanza a una familia que está pagando un hospital.